Anoressia, ABA: “Il TSO non è una soluzione”

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La proposta di legge dell’onorevole Pd Sara Moretto sulla possibilità di imporre il nutrimento e le cure psicologiche e psichiatriche nei casi più gravi di anoressia ha dato origine a una forte diatriba.

Da una parte i sostenitori del ddl affermano che si tratta di “un atto di civiltà”, alla stregua di un intervento “salva vita” per i casi estremi, in cui la paziente è in pericolo di vita e non è in grado di accettare le cure per uno stato di malattia. Dall’altra parte c’è chi vede nella proposta un modo per affrontare in extremis una situazione e non un tentativo di trovare una cura all’origine del problema. Coloro che pensano che la proposta sia sbagliata puntano il dito sul fatto che l’anoressia non compromette la consapevolezza del paziente così tanto da giustificare un TSO e che intervenendo in questo modo si sospende il diritto del malato a rifiutare le cure. Posizioni diverse e contrastanti. Ma con qualche, importante, punto in comune. «Occorre fare un po’ di chiarezza, anche a vantaggio dei non addetti ai lavori, dei pazienti e delle famiglie dei pazienti – sottolinea il dottor Alessandro Raggi, psicoterapeuta e responsabile nazionale Organizzazione Centri ABA, Associazione per la ricerca e cura di anoressia, bulimia e nuove dipendenze -. Su questa vicenda si sta rischiando di far passare messaggi confusi o sbagliati e data la delicatezza dell’argomento è bene, invece, essere molto comprensibili».

Qual è il suo giudizio in merito alla proposta di legge dell’onorevole Moretto sulla possibilità di imporre il nutrimento e le cure psicologiche e psichiatriche nei casi più gravi di anoressia?

«Per prima cosa si deve dire chiaramente che nessuno si sta opponendo ai TSO, i trattamenti sanitari obbligatori, in quanto tali. In Italia i TSO sono già normati dalla Legge 180 e dalla 833 sin dal 1978 e sono già applicabili e di fatto sinora applicati anche nei casi di gravi complicazioni mediche causate dall’anoressia quando il soggetto rifiuta in ogni modo il ricovero ormai non più procrastinabile e in assenza di ogni altra possibilità di trattamento. Questa premessa è indispensabile a comprendere sino in fondo le ragioni di un fronte così ampio di malcontento rispetto ai contenuti fondamentali della proposta di legge dell’Onorevole Moretto: psichiatri, docenti universitari, politici, psicologi di ogni orientamento teorico, respingono questa proposta e non perché “non l’hanno letta”, ma proprio perché l’hanno letta e ne possono valutare per conoscenza specialistica dell’argomento le implicazioni concrete».

Perciò la proposta a suo avviso è errata…

«Sì, è una proposta errata, proprio perché il TSO già si pratica nei casi di anoressia. Il TSO non deve essere specifico per un disturbo (anoressia in questo caso) ma deve essere specificamente disposto su “individui specifici”, che questi soffrano di anoressia di alcolismo o di schizofrenia non cambia la questione. Slogan da chi fomenta il ricorso ai TSO specifici, come “non lasciamo morire di fame le ragazze che soffrono di anoressia”, sono un modo irrispettoso di porre la questione all’opinione pubblica e dal mio punto di vista anche poco etico. Chiamare questa proposta “salva vita” può inoltre ingenerare aspettative e illusioni in chi soffre e vive quotidianamente le angosce di una patologia così radicale e questa a mio avviso è un’azione impropria».

Dunque il TSO non è un intervento “salva vita”?

«Ad oggi, non disponiamo di nessuna seria evidenza scientifica che dimostri che il TSO possa salvare più vite umane tra i pazienti sofferenti di DCA e l’idea che si sottraggano alla morte delle persone grazie a ricoveri e alimentazione forzata è una generalizzazione che può diventare persino molto rischiosa. Le vite si salvano con l’informazione, la prevenzione e la cura, soprattutto se parliamo di anoressia. Nei casi limite, ovviamente, il TSO si può sempre disporre».

Cosa c’è, a suo avviso, di sbagliato nel modo in cui il ddl affronta il problema dell’anoressia?

«Trovo inesatto affrontare il dramma dell’anoressia e più in generale dei disturbi del comportamento alimentare partendo dalla coda del problema e non da una comprensione più profonda della sua complessità sin dall’inizio. Ci si focalizza – peraltro in modo sbagliato – su come affrontare la patologia quando le condizioni sono estreme, ma nessuno si preoccupa di come non arrivarci a quelle condizioni, del perché in tanti si ostinano a negare per anni i segnali di questi disturbi, o a cercare strade di cura improprie, come l’affidarsi a diete o consigli alimentari, che spesso non hanno altro effetto che far passare più tempo e peggiorare le condizioni psicologiche delle ragazze. A questo proposito va ricordato che l’anoressia non è un “disturbo dell’appetito”, come in questi giorni si è letto o sentito dire. Non è neppure una “malattia” in senso medico, come può essere una pancreatite o il diabete, ma è un disturbo psicologico, ossia privo di una qualunque causa organica».

E allora cos’è l’anoressia?

«L’anoressia è una risposta del soggetto a una condizione disfunzionale che lo riguarda e che, a seconda delle prospettive teoriche di riferimento, può riguardare il rapporto con se stesso, con le relazioni più intime e familiari, o persino l’ambiente, la società e la cultura di appartenenza. Le persone non si “ammalano” improvvisamente di anoressia, non contraggono alcun virus, ma arrivano in maniera progressiva a comportarsi secondo una serie di modalità che abbiamo chiamato convenzionalmente con il nome di “anoressia”. L’esclusione di alcuni cibi, l’autostima che diminuisce e di conseguenza la sempre maggiore difficoltà a relazionarsi con gli altri, l’ossessione per la propria forma fisica e per il corpo, attività sempre maggiori svolte per smaltire le calorie considerate in eccesso, sono elementi che possono, se non riconosciuti in tempo e non affrontati nel modo più adeguato, in alcuni soggetti spingersi sino agli estremi del comportamento patologico, come nell’anoressia, la bulimia o altre forme di disturbi del comportamento alimentare, DCA».

Cosa può portare una persona all’anoressia?

«Dalle ricerche effettuate anche in ABA su un campione di pazienti molto numeroso, è emerso che un numero estremamente rilevante di pazienti con DCA, presentano nella propria storia un abuso, un grave lutto, una separazione, o comunque eventi particolarmente traumatici. Molto spesso, inoltre, l’anoressia o la bulimia mascherano altri disturbi psicologici importanti. Come si può alla luce di tutto questo continuare a parlare di “anoressia“ in maniera così generica?».

Dunque il TSO non è la soluzione…

«Vorremmo non doverci concentrare su “come fare più TSO” ma su come non far arrivare tante ragazze e sempre più ragazzi di sesso maschile a questi limiti. Centrare il problema solo sui TSO, come si sta facendo, significa aver rinunciato all’idea di fare terapia per i DCA. Noi non siamo rassegnati e la storia clinica e l’esperienza di ABA, che pochi in Italia posseggono, ha mostrato che se presa in tempo e curata adeguatamente l’anoressia si può sconfiggere».

A suo avviso la proposta è sbagliata in toto o ci sono degli elementi che valuta positivamente?

«Certamente l’idea di costituire dei poli per la presa in carico delle emergenze e le complicazioni mediche, specificamente per i DCA, non è una questione di poco conto. Questa proposta ha avuto l’indubbio merito di aver gettato una luce su un problema reale: la presa in carico in emergenza di pazienti gravemente sottopeso per anoressia. Oggi questi pazienti non sono facilmente accolti dalle strutture pubbliche, spesso per motivi di competenza e adeguatezza strutturale. Si può però immaginare ugualmente di proporre la costituzione di strutture dedicate, anche per la gestione di queste emergenze, senza necessariamente modificare la legge sui TSO introducendo una fattispecie di TSO specifico di cui non c’è alcun bisogno. L’anoressia è il disturbo psichiatrico a più alta mortalità, ma ciò che non viene adeguatamente spiegato è che la maggior parte dei decessi avvengono per arresto cardiaco o per suicidio del soggetto e che un numero importante di suicidi si verificano proprio prima o dopo le ospedalizzazioni. Mi sembra una questione rilevante, eppure non adeguatamente valutata da chi ha avanzato ipotesi di incremento di procedure di trattamento coattive».

Se la paziente rifiuta le cure i familiari devono assistere inermi?

«I familiari non possono mai assistere inermi. Però ripeto, esistono già tutte le strutture per far fronte a questi casi e ci sono persino dispositivi come il TSO nelle situazioni limite. Si deve comprendere che la nostra non è una posizione ideologica, come qualcuno vorrebbe far credere e neppure una “mancata comprensione” della proposta di Legge. Qui nessuno intende abrogare i TSO, i quali si utilizzano già e anche in caso di anoressia, ma non si vuole neppure far passare una proposta di legge che si focalizzi sui TSO piuttosto che sulla cura dell’anoressia. Qualcuno sostiene persino che questa proposta colmerebbe un presunto “buco normativo” nella disciplina sui TSO in cui non vi sarebbe la specifica di “trattamenti nutrizionali obbligatori” di cui i servizi psichiatrici non sono dotati, mentre ai reparti internistici mancherebbero le competenze per la gestione di pazienti psichiatrici. E allora? Che c’entra la modifica alla Legge 180? Dotiamo pure, dato che effettivamente ci sono nel sistema pubblico queste aree grigie, i reparti psichiatrici di strumenti e competenze per il trattamento d’emergenza delle carenze nutrizionali e adeguiamo i reparti di medicina alla gestione di casi psichiatrici, ma lasciamo perdere le norme sul TSO specifico».

A suo avviso qual è il modo per affrontare l’anoressia?

«La politica dovrebbe impegnarsi a far sì che il TSO sia davvero l’ultima chance. Cosa si è fatto per queste persone? Quali cure sono state effettuate e come? Si è coinvolta la famiglia nel progetto terapeutico? Non si può sperare di trattare l’anoressia con la “riabilitazione nutrizionale” o con la “rieducazione alimentare” senza che si siano affrontate tutte le variabili più profonde che hanno causato i comportamenti anoressici, oppure si corre davvero il rischio che la situazione possa degenerare. Nello stesso tempo, si deve lavorare sulla prevenzione inserendo personale competente e istruendo quello già presente nelle ASL, nei pronti soccorsi, nelle scuole, tra i medici di base e i pediatri. Riconoscere i segnali di un disagio dei ragazzi precocemente potrà salvare davvero molte vite e risparmiare a tante famiglie atroci sofferenze. È certamente un percorso più lungo quello che prevede il pensare all’istruzione e alla formazione, ma a problematiche complesse occorre rispondere con soluzioni strutturate e ponderate e non con l’illusione di un rimedio facile, una reazione di forza che non produrrebbe alcun successo».

Cosa si può fare per le persone affette da anoressia ma che, nonostante il sottopeso, conducono una vita “normale” ma rifiutano qualsiasi intervento esterno?

«L’anoressia può essere una condizione, come detto, che non “svela”, quanto piuttosto “nasconde” o maschera altre difficoltà psicologiche del soggetto. Parlare perciò di anoressia in modo generico – al singolare – può essere fuorviante. Detto ciò, molte persone presentano i sintomi dell’anoressia e non hanno alcuna intenzione di farsi aiutare. In questi casi è opportuno un importante coinvolgimento del nucleo familiare sin dall’inizio. Se non vi sono complicazioni mediche già in atto e il paziente rifiuta le cure, è bene che siano i familiari a iniziare un percorso di sostegno psicologico, affinché siano innanzitutto accolti e ascoltati nella loro disperazione di fronte a figli così oppositivi e poi imparino anche a relazionarsi con loro in maniera nuova, diversa. Queste manovre sono spesso utili a modificare gli assetti relazionali nelle famiglie e possono favorire la consapevolezza nei pazienti in modo da spingerli a farsi aiutare senza risultare coercitivi».

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